LA PARA MEDICALISATION

S.A.M.U. 83 - Centre 15 - S.M.U.R. Toulon

Résultats de l’experimentation « Paramédicalisation » menée du 1^er juin au 30 septembre 2003

au S.M.U.R. de Toulon

                                                                                                       Dr Jean-Jacques Arzalier

                                                                                                              Chef de Service

                                        D^r Jean-Jacques Raymond                                                 D^r Willy Valliccioni

                          Centre de réception et de régulation des appels                  Service mobile d’urgence et de réanimation

                                              C.R.R.A. - Centre 15                                                                S.M.U.R.

                                                                                                                       Transports sanitaires inter-établissements

                                              M^me Annie Vermeuil                                                   Mr Olivier Dubois

                                            Cadre infirmier supérieur                                                   Cadre infirmier I.A.D.E.

                                             S.A.T.U. – S.A.M.U. 83                                                            S.A.M.U. 83

Résumé

             Situation. S.A.M.U. implanté dans un centre hospitalier non universitaire de 1354 lits. Population du Var de 898 521 habitants. Secteur S.M.U.R. de 424 579 habitants pour les interventions primaires (agglomération Toulon-Provence-Méditerranée).

             Méthode. La mise en place d’une équipe « paramédicale » au S.A.M.U. 83 (Toulon), composée d’I.D.E. 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, a été réalisée le 1^er juin 2003. L’objectif de cette équipe était de prendre en charge des patients dont le niveau de soins était en accord avec le décret 2002-194 du 11 février 2002, « relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier ». Un rapport d’évaluation devait être remis après quatre mois de fonctionnement.

             Résultats. Plus d’un quart des interventions, « traité » auparavant par les médecins du S.M.U.R., a pu être assuré par les infirmier(e)s, que ce soit lors d’interventions secondaires ou primaires, y compris héliportées.

             Conclusion. Une équipe « paramédicale » est à même d’assurer une part significative des missions S.M.U.R. jusque là dévolues au corps médical, sans qu’il s’agisse pour autant d’I.A.D.E. et sans se limiter aux seuls secondaires. Une régulation « forte » et des protocoles de soins sont indispensables à la sécurité de cette organisation.

Rapport final

1.0 - Les objectifs visés par la « paramédicalisation »

1.1 - Les données du problème au S.A.M.U. 83…

1.2 - Un projet de réorganisation et des difficultés réglementaires…

1.3 - La décision de paramédicaliser

2.0 - Méthodologie

2.1 - L’organisation et les principes

2.2 - Le recueil des information

2.3 - Le dispositif de sécurité

3.0 - Les résultats de quatre mois d’expérimentation

3.1 - L’activité du S.M.U.R. de Toulon

3.2 - La composition des équipes d’intervention

3.3 - L’activité du personnel infirmier

3.3.1 - Les interventions I.D.E. en « primaire »

3.3.1.1 - Les pathologies

3.3.1.2 - La gravité des interventions

3.3.1.2.1 - Faire sortir le S.M.U.R. « médicalisé » sur les seuls urgences vitales ?

3.3.1.2.2 - Peut-on faire sortir le S.M.U.R. « pramédicalisé » à bon escient ?

3.3.1.2.3 - Les interventions I.D.E. sur des urgences vitales en « primaire »

3.3.1.2.4 - Les sorties « obligées » du médecin régulateur

3.3.2 - Les interventions I.D.E. en « secondaire »

3.3.2.1 - Les pathologies

3.3.2.2 - La gravité des interventions

3.4 – Quelques aspects particuliers

3.4.1 - I.D.E. et transport héliporté

3.4.2 – Les autres modes de transport et les autres intervenants

4.0 - Conclusions et propositions…

Annexes

1. Note de synthèse du 16 juillet 2002

2. Note du 19 avril 2003 adressée aux S.A.M.U. de France

3. Textes règlementaires

4. Fiche d’évaluation de chaque sortie I.D.E.

5. Fiche d’évaluation globale par chaque médecin régulateur

6. Fiche d’évaluation globale par les services d’urgence

7. Régulation médicale et gravité des interventions S.M.U.R.

8. Interventions du personnel I.D.E. pour des urgences vitales

9. Sorties du médecin régulateur

10. Exemple de protocole de régulation

11. Liste des protocoles de soins infirmiers

12. Fiche de poste

13. Personnes “ impliquées ” dans l’expérimentation

Rapport final

  La circulaire « urgences » du 16 avril 2003 prévoit la mise en place à titre expérimental d'équipes paramédicales lorsqu'un transport demande des qualifications supérieures à un ambulancier sans pour autant nécessiter un service mobile d'urgence et de réanimation [S.M.U.R.]

  La mise en place de cette expérimentation au service d’aide médicale urgente du Var [S.A.M.U. 83 Toulon], bien qu'elle ait été autorisée, n'a pas fait l'unanimité. Le président de « SAMU de France » a publiquement fait part de ses inquiétudes… Une information préalable relative au dispositif que le S.A.M.U. 83 (Toulon) souhaitait expérimenter avait pourtant été donnée ; elle a été complétée par une note explicative diffusée au mois d’avril 2003 .Lors de la conférence de presse ayant suivi le discours inaugural du congrès « Urgences 2003 », le ministre de la santé indiquait qu'il n'était pas opposé à une telle démarche, tout en étant persuadé que la médicalisation des urgences représentait le meilleur système. A l’automne, le professeur Berland, chargé par le ministre de la santé d’une mission d’évaluation du « transfert de compétences », a proposé dans son rapport d’étape publié en octobre 2003 de suivre cette expérimentation…

1.0 - Les objectifs visés par la « paramédicalisation »

1.1 - Les données du problème au S.A.M.U. 83…

          Dès le mois de juillet 2002 le S.A.M.U. 83 Toulon a envisagé les conséquences de la réduction du temps de travail [A.R.T.T.] et de l’intégration de la garde dans un temps de travail plafonné à 48 heures hebdomadaires. La direction du centre hospitalier intercommunal de Toulon – La Seyne-sur mer [C.H.I.T.S.] a été informée le 16 juillet du problème de permanence de soins qui allait se poser à compter du 1^er janvier 2003 . Trois options lui ont été proposées :

  1. recruter sept praticiens hospitaliers temps plein [P.H.T.P.], chiffre validé au mois de juin par les instances de l’établissement (solution a priori irréaliste sur le plan financier et sur celui des ressources humaines disponibles),

  2. paramédicaliser une des équipes du S.M.U.R. et recruter deux P.H.T.P. pour compenser les effets de la réglementation sur les autres lignes de permanence (option se heurtant aux contraintes réglementaires régissant les S.M.U.R.),

  3. supprimer deux des équipes du service mobile d’urgence et de réanimation [S.M.U.R. Toulon] (diminution de l’offre de soins).

1.2 - Un projet de réorganisation et des difficultés réglementaires…

          L'analyse des interventions du S.M.U.R. de Toulon laissait supposer que la présence d'un médecin pouvait être évitée pour la moitié des sorties, à la condition que du personnel infirmier diplômé d’état [I.D.E.] transmette des informations au médecin régulateur à des fins diagnostiques et thérapeutiques. Une équipe S.M.U.R. paramédicale pouvait donc être engagée dans les situations suivantes, quitte à être renforcée ultérieurement par l'envoi d'un médecin si le besoin s'en faisait sentir :

 - pathologies ne présentant aucun caractère vital, correspondant dans la classification clinique des malades aux urgences [C.C.M.U.] à un degré <= 3 (fracture simple à visée antalgique, asthme non grave, convulsion hyperthermique bénigne, coma hypoglycémique, angine de poitrine stabilisée, etc…)

- évaluation de toutes les situations « douteuses », en l’absence de médecin généraliste susceptible d’intervenir au titre de la permanence des soins,

- en l’absence d’équipe médicale S.M.U.R. disponible, bilan initial transmis au médecin régulateur, ce dernier étant alors amené à intervenir lui-même en préhospitalier si nécessaire.

        Le remplacement d'une équipe médicale S.M.U.R. par une équipe paramédicale se heurte à une double contrainte réglementaire :

- le décret 2002-194 du 11 février 2002, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier, prévoit la participation de ce personnel (de préférence infirmier anesthésiste diplômé d'État [I.A.D.E.]) aux missions S.M.U.R., mais accompagné d’un médecin,

- le décret 97-620 du 30 mai 1997 sur le fonctionnement technique des S.M.U.R. rend obligatoire la présence d'un médecin qualifié en médecine d'urgence…

1.3 - La décision de paramédicaliser

          La commission médicale d’établissement [C.M.E.] a agréé l’option « paramédicalisation » au mois de décembre 2002, avec l’accord préalable de la direction des soins infirmiers. La volonté de l'institution a permis de se positionner auprès de l'agence régionale de l'hospitalisation [A.R.H.] afin :

- d'évaluer le fonctionnement d'un S.M.U.R. utilisant des moyens paramédicaux pour assurer une partie de ses missions,

- d'envisager, en l'absence de modification des textes, la correction de l'anomalie réglementaire par un programme de recrutement médical étalé sur quelques années.

          Les résultats pour le mois de juin 2003 ont déjà fait l'objet d'un rapport « préliminaire » communiqué le 8 juillet 2003 aux personnes intéressées] Un rapport « d’étape » portant sur les deux premiers mois (juin et juillet) a été rendu le 10 août 2003].        

Ce rapport « final » porte sur les mois de juin à septembre; il comprend dans sa partie « Conclusions et propositions » un tableau de bord permettant de suivre l'évolution de cette expérimentation.

2.0 - Méthodologie

2.1 - L’organisation et les principes

          Le 1^er juin 2003, le personnel I.D.E. a été intégré au fonctionnement du S.M.U.R. de Toulon selon deux modalités complémentaires :

- interventions « paramédicalisées » en solo, selon les protocoles de régulation rédigés par le responsable de l’U.F. C.R.R.A. – Centre 15 .Ce poste de travail est celui qui fait l’objet de l’étude expérimentale.

- conduite du véhicule radio-médicalisé [V.R.M.] basé les jours ouvrables à La Seyne [SMUR TOULON N° 3], l’équipage étant formé de l’I.D.E et d’un médecin. L’intérêt de ce poste de travail est de permettre à l’I.D.E. de travailler avec un médecin du service.

          Les principes d’emploi ont été définis dans une note diffusée au mois d’avril 2003 . La contrainte essentielle était de faire en sorte que les médecins régulateurs et le personnel I.D.E. respectent le décret relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier . Des protocoles de soins, inspirés de ceux mis en place depuis plusieurs mois par le S.A.M.U. de Mulhouse (aimablement communiqués par son directeur médical, le docteur François Stierle), ont été validés par les cadres infirmiers et par les responsables médicaux du service .

          Le financement de la montée en charge des effectifs du personnel infirmier a été assuré par le C.H.I.T.S., dont une partie grace à la suppression d’une garde médicale S.M.U.R.: 1,8 Eq.T.P. avant le 1^er juin, 5,8 Eq.T.P. pendant le mois de juin et 7,8 Eq.T.P. à compter du 1^er juillet 2003.

2.2 - Le recueil des informations

          L’analyse des sorties des I.D.E. a été réalisée selon la méthodologie suivante :

- séances hebdomadaires de « debriefing » en présence des I.D.E., des cadres infirmiers du service, du responsable de l’unité fonctionnelle [U.F.] S.M.U.R. et du chef de service.

- une fiche spécifique supplémentaire, différente du dossier S.M.U.R. informatisé, a été conçue avec la direction des soins . Remplie par l’I.D.E. pour chacune de ses interventions, elle est vérifiée a posteriori par le responsable de l’U.F. S.M.U.R et par les cadres infirmiers. Ces fiches ont été saisies sur une base de données (4^ème Dimension°, ACI), avec une exhaustivité de 93,4 pour cent (509 fiches pour 545 interventions, correspondant à 304 « primaires » et 205 « secondaires »).

- une fiche globale d’appréciation a été remplie pour l’ensemble de la période par chacun des médecins régulateurs .

- une autre fiche d’appréciation a été communiquée aux responsables des différents services d’urgence de l’agglomération toulonnaise .

2.3 - Le dispositif de sécurité

          Le « bilan d’ambiance », transmis obligatoirement dès l’arrivée de l’I.D.E. sur place avait deux buts :

- confirmer l’arrivée de l’équipe et la validité du choix de paramédicalisation,

- demander immédiatement un renfort médical en cas d’erreur d’appréciation du médecin régulateur ou d’un changement évolutif de la victime.

          Au vu des résultats, ce bilan systématique a été supprimé à compter du 1^er octobre, et n’est conservé que pour les cas où un renfort est jugé nécessaire par l’I.D.E.

          L’équipe I.D.E. a été dotée d’un matériel de monitorage cardiaque équipé de la fonction de défibrillation semi-automatique [D.S.A.] et de la transmission d’électro-cardiogramme [E.C.G.] 12 dérivations par télécopie.

          Un numéro téléphonique à dix chiffres, habituellement réservé au corps médical, a été communiqué au personnel I.D.E. afin de lui permettre d’accéder plus rapidement au médecin régulateur. En raison du délai d'attente souvent constaté lors de l'appel au Centre 15, une réorganisation de la salle de régulation a rendu prioritaire, après le 1^er août 2003, le « décrocher » des numéros à dix chiffres réservés aux professionnels.

          Le délai mis par l’.I.D.E. pour joindre le centre de réception et de régulation des appels [C.R.R.A.] du S.A.M.U. 83 (délai de décrocher) est satisfaisant en étant inférieur à une minute plus de huit fois sur dix. La mise en place du numéro d’accès prioritaire a permis de supprimer totalement les délais supérieurs à trois minutes dans les deux derniers mois d’expérimentation .

Tableau n° 01: Délais pour obtenir le S.A.M.U. 83 afin de transmettre le bilan I.D.E. (juin-septembre 2003)

Source : Analyse des 509 fiches individuelles

          Les délais nécessaires à l’arrivée d’un renfort médical lors des 26 cas où celui-ci s’est avéré nécessaire ont été les suivants : inférieurs à dix minutes (6 cas), entre 11 et 20 minutes (10 cas) et supérieurs à dix minutes (10 cas).

3.0 - Les résultats de quatre mois d’expérimentation

3.1 - L’activité du S.M.U.R. de Toulon

Tableau n° 02 : Activité globale du S.M.U.R. Toulon, comparaison juin-septembre 2002 – juin-septembre 2003

Source : Analyse des 1 884 dossiers S.M.U.R. (base de données 4^ème Dimension, A.C.I.).

          La comparaison avec les mêmes mois de l’année précédente montre une augmentation du nombre absolu de missions (plus douze pour cent) sans que la proportion des réponses S.M.U.R., rapportées aux affaires régulées, change de manière notable (4,4 pour cent).

          Les missions du S.M.U.R. de Toulon semblent donc avoir été assurées au delà des chiffres de 2002 malgré une réduction du nombre de lignes médicales de permanence .

          A compter du 1^er août 2003, et sur la demande des médecins du service, les journées du dimanche et celles des fériés ont été renforcés par un médecin S.M.U.R. supplémentaire, afin de disposer des mêmes moyens que les jours ouvrables. Ce coût supplémentaire a été assuré par le C.H.I.T.S.

Tableau n° 03 : Organisation des lignes de permanence au S.A.M.U. 83 en 2002 et en 2003

Note :      Les jours ouvrables [J.O.] vont du lundi au samedi inclus.

Note :  L’activité du service en 2002 est de 104 373 affaires régulées (pour 898 521 Varois) et de 4 932 interventions S.M.U.R. dont deux tiers de primaires (essentiellement au profit des 424 579 habitants du secteur de Toulon).

Les recommandations de « SAMU de France »] sont de UN régulateur H24 par tranche de 30 000 affaires, de UNE U.M.H. par tranche de 100 000 habitants (pour les primaires) et de UNE U.M.H. supplémentaire (pour les secondaires) par tranche de 1 500 interventions. Appliquées au S.A.M.U. 83, ces recommandations se traduisent par 3 à 4 lignes de régulation et 4 à 5 lignes S.M.U.R…

Après plusieurs mois d’expérimentation, il semble que disposer d’équipes différenciées, médicales et paramédicales, dans un S.M.U.R. lui permette d’assurer ses missions…

3.2 - La composition des équipes d’intervention

          La composition des U.M.H. du S.M.U.R. était fixée par avance avant le mois de juin 2003 (véhicule et équipage, dont le médecin). A compter du 1^er juin, l’U.M.H. a été composée par le médecin régulateur au cas par cas, en fonction des besoins estimés .

Tableau n° 04 : Composition des équipes d’intervention du S.M.U.R. de Toulon en juin-septembre 2003

          Note :      Un médecin du S.M.U.R. de Hyères est parfois utilisé pour médicaliser l'hélicoptère Spinal 90 du S.A.M.U. 83 (« Autres »). Les indicatifs SMUR 4 et SMUR 5 sont réservés respectivement aux sorties du médecin régulateur( ou du cadre) et à celles du résident (ou des stagiaires).

       Les trois quarts des interventions sont réalisés par deux équipes S.M.U.R., l'une médicalisée, l'autre paramédicalisée. Le quart restant est assuré par les autres équipes (médecins présents les J.O., pédiatres et médecins en stage)

       L’étude du « profil »des régulateurs médicaux met en évidence les éléments suivants:

- un pourcentage moyen de 28 à 29 pour cent de sorties des I.D.E. par rapport à l’ensemble des interventions du S.M.U.R.,

- les sorties du médecin régulateur représentent moins de 2,5 pour cent du total des sorties,

       En résumé, il semble difficile de pouvoir faire assurer plus du tiers des interventions d’un S.M.U.R. par du personnel I.D.E. limitant ses   actes à son décret de compétences…

3.3 - L’activité du personnel infirmier

          Le personnel infirmier a assuré de juin à septembre 2003 plus du quart (28,9 pour cent) des interventions du S.M.U.R. de Toulon, soit un total de 545 sorties réparties en 333 primaires et 212 secondaires . Ce résultat reste inférieur à l’objectif qui était de réaliser au moins un tiers du total des sorties. Un S.M.U.R. médicalisé étant disponible pour au moins 227 des sorties, ces dernières ont donc été un choix délibéré du médecin régulateur. Trois éléments méritent l'attention :

- par rapport à la même période en 2002, la proportion des sorties des I.D.E. en compagnie des médecins ne s'est que légèrement accrue (9,9 vs 7,2 pour cent), malgré l’intégration de ce personnel à l’équipage du SMUR TOULON N° 3,

- la proportion globale des sorties « blanches » du S.M.U.R. Toulon est de 21,4 pour cent :

- la part des sorties « blanches » médicales (définies comme étant sans transport médicalisé) reste élevée (322, soit 24,0 pour cent des sorties médicales)

- les sorties « blanches » du personnel I.D.E. (définies par l’absence de transport paramédicalisé), sont au nombre de 82 (15,5 pour cent des sorties I.D.E.).

Tableau n° 05 : Sorties blanches du S.M.U.R. Toulon (juin-septembre 2003)

Source : Analyse des 1 884 dossiers S.M.U.R. (base de données 4^ème Dimension, A.C.I.).

          Les sorties du personnel I.D.E., sans accompagnement médical, en période de nuit, samedi, dimanche ou férié sont au nombre de 388 sur 545, soit 71,2 pour cent du total de ses interventions. Leur répartition est la suivante :

- 176 en soirée, de 18H30 à 00H00, période maximale d’activité (32,3 pour cent),

- 157 les journées de semaine (lundi au vendredi, soit (28,8 pour cent))

- 117 en seconde partie de nuit avant 08H30 (21,5 pour cent),

- 95 en journée le samedi, le dimanche et les fériés (17,4 pour cent).

          Les gestes les plus fréquemment pratiqués sont la mise en place d’une voie veineuse périphérique [V.V.P.] et l’administration d’oxygène [O2] . Des médicaments sont administrés sur protocole dans près d'un tiers des cas. Une analgésie morphinique est pratiquée environ une fois sur vingt sorties.

          On compte huit cas (soit 1,6 % des fiches renseignées) où il a été nécessaire de réaliser des actes hors décret des soins infirmiers, conformément à l'article 13 de ce dernier (mise en oeuvre de mesures conservatoires dans l'attente de l'arrivée d'un médecin).

Tableau n° 06 : Gestes pratiqués par le personnel I.D.E. (S.A.M.U. 83, juin-septembre 2003)

                           Source : Analyse des 509 « fiches d’évaluation de chaque sortie I.D.E. »

          Dans ce qui suit, la période expérimentale de l’été 2003 (juin – septembre) est comparée à la période identique de l’année précédente. Les interventions du personnel I.D.E. ont été séparées à des fins d’analyse selon qu’elles sont survenues en « primaire » (en dehors d’un établissement de soins) ou en « secondaire » (à l’occasion d’un transfert inter-établissement). Les demandes des médecins libéraux à l’origine de sorties « primaires » sont aussi individualisées. Cette nouvelle présentation, différente de celle des rapports précédents, a été choisie à la suite de la demande des directeurs des autres S.A.M.U. de la région P.A.C.A. lors d’une réunion tenue à l’.A.R.H. au mois de septembre 2003.

3.3.1 - Les interventions I.D.E. en « primaire »

                            3.3.1.1 – Les pathologies

         Les deux tiers des sorties paramédicales en « primaire » sont liées à dix motifs , aux premiers rangs desquels les douleurs thoraciques et les dyspnées. Les pathologies cardio-vasculaires comptent pour plus du tiers des motifs d’intervention. La neurologie et la traumatologie représentent aussi une part importantre de l’activité.

Motifs d’envoi des I.D.E. en « primaire » (S.A.M.U. 83, juin-septembre 2003)

          Parmi les syndromes coronariens aigus [S.C.A.], les I.D.E. ont pris en charge en « primaire » 14 infarctus du myocarde et dix angors instables, auxquels s’ajoutent 28 angors…

                                         3.3.1.2 – La gravité des interventions

La comparaison 2002 – 2003, tous intervenants confondus, met en évidence les éléments suivants pour les sorties « primaires du S.M.U.R. Toulon

- une relative constance des interventions pour un degré d’urgence vitale (plus d’un tiers des sorties),

- un accroissement de la proportion des urgences fonctionnelles stables C.C.M.U. 2 (297 vs 185). Cette augmentation est responsable de l’accroissement du total des sorties « primaires ». Elle est sans doute liée à l’engagement du personnel I.D.E. par une régulation moins « serrée », là où un médecin n’aurait pas auparavant été envoyé.

Tableau n° 08 : Gravité des « primaires » du S.M.U.R. Toulon, tous intervenants (comparaison 2002 – 2003)

Note :      La gravité est estimée sur le poids des interventions, en prenant en compte la victime la plus grave.

                                  Source : Analyse des dossiers S.M.U.R. (base de données 4^ème Dimension, A.C.I.)

Tableau n° 09 : Gravité des « primaires » du S.M.U.R. Toulon, comparaison médecins vs I.D.E.( juin-septembre 2003)

                                Note :      334 « primaires » I.D.E. et 926 « primaires » médicaux.

                                 Source : Analyse des 1 884 dossiers S.M.U.R. (base de données 4^ème Dimension, A.C.I.).

Le profil des degrés de gravité des interventions du personnel I.D.E. en « primaire » est certes différent de celui des médecins, mais cette différence est moindre que celle constatée pour les « secondaires » .

- plus des trois quarts des interventions des I.D.E. concernent des situations sans urgence majeure (C.C.M.U. 1 à 3),

- à l'inverse, près de la moitié des interventions médicales ont un réel caractère d’urgence vitale (C.C.M.U. 4 ou 5 et E.M.A.).

     Pour les interventions non médicalisées, un rapport [C.C.M.U. 1 à 3 / C.C.M.U. 4, 5 & E.M.A.] élevé témoigne d’un faible degré d’engagement des I.D.E. sur des urgences vitales. Ce rapport a une valeur moyenne de 4,1 (257/63) pour la période d’expérimentation.

    Le personnel I.D.E. a donc été déclenché seul sur une urgence vitale en « primaire » dans 63 cas sur 334, ce qui représente près d'un cinquième de ses sorties . Le paragraphe suivant est particulièrement consacré à l’étude de cette situation afin d’en comprendre les raisons.

                                                    3.3.1.2.3 - Les interventions I.D.E. sur des urgences vitales en « primaire »

On compte quelques interventions « primaires » relevant a priori d’une équipe médicale [C.C.M.U. 4 ou 5, E.M.A.] mais pour lesquelles a été engagée de prime abord une équipe I.D.E. ]. Les trois quarts de ces sorties ont eu lieu en période nocturne, de dimanche ou de férié, moment où le dispositif médical de permanence au S.A.M.U. est à son minimum[]. Ce point devra être particulièrement surveillé dans les mois à venir, et ce d’autant qu’une équipe S.M.U.R. médicalisée, soit à Toulon, soit à Hyères, était disponible dans la quasi-totalité des cas...

      La sortie du médecin régulateur, afin d’apporter une présence médicale, représente le « filet de sécurité » du personnel I.D.E. Ces sorties, que ce soit en renfort ou en l’absence de tout autre moyen d’intervention disponible, font l’objet de l’étude spécifique .

                                                  3.3.1.2.4 - Les sorties « obligées » du médecin régulateur

      Le médecin régulateur a été amené à intervenir 42 fois en préhospitalier pendant les quatre mois de l’expérimentation, que ce soit en renfort du personnel I.D.E. ou en raison de l’absence d’équipe médicalisée , soit trois pour cent des interventions du S.M.U.R. L’analyse de ces sorties montre trois éléments :

- une équipe S.M.U.R. était disponible , notamment celle du S.M.U.R. de Hyères qui est à proximité immédiate du S.M.U.R. de Toulon,

- le personnel I.D.E. était disponible (recoupant ou non les précédents), mais il a été choisi de ne pas l’engager en « solo »,

- plus de la moitié de ces interventions a eu lieu en journée ouvrable, moment où la permanence médicale du S.A.M.U. est à son maximum d’effectifs

3.3.2 - Les interventions I.D.E. en « secondaire »

                                    3.3.2.1 - Les pathologies

Motifs d’envoi des I.D.E. en « secondaire » (S.A.M.U. 83, juin-septembre 2003)

         Parmi les syndromes coronariens aigus [S.C.A.], les I.D.E. ont pris en charge en « secondaire » 18 infarctus du myocarde et 27 angors instables, auxquels s’ajoutent 15 angors…

                            3.3.2.2 - La gravité des interventions

Tableau n° 11 » : Gravité des « secondaires » du S.M.U.R. Toulon, comparaison médecins vs I.D.E.( juin-septembre 2003)

                             Note :      212 « secondaires » I.D.E. et 415 « secondaires » médicaux.

                            Source : Analyse des 1 884 dossiers S.M.U.R. (base de données 4^ème Dimension, A.C.I.).

Le profil des degrés de gravité des interventions du personnel I.D.E. en « secondaire » est encore plus accentué que celui constatée pour les « primaires »

- plus des trois quarts des interventions des I.D.E. concernent des situations sans urgence majeure (C.C.M.U. 1 à 3),

- à l'inverse, les deux tiers des interventions médicales ont un réel caractère d’urgence vitale (C.C.M.U. 4 ou 5 et E.M.A.).

3.5 – Quelques aspects particuliers

    3.5.1 - I.D.E. et transport héliporté

           Le personnel paramédical a aussi été utilisé lors de 32 interventions héliportées, que ce soit pour 13 « primaires » ou pour 19 « secondaires ». Les trois motifs d’intervention les plus fréquents sont les accidents de plongée, les coronaropathies et la traumatologie.

L’intervention d’un seul personnel I.D.E., toujours annoncé par le médecin régulateur, a été très bien perçue dans la quasi-totalité des cas par l’entourage, qu’il s’agisse du patient, de sa famille ou des soignants. L’accueil des I.D.E. a été jugé bon dans 482 cas (94,7 pour cent), moyen dans 24 et difficile dans trois cas Dans un nombre important de cas (près de la moitié), un médecin présent sur place était à l’origine de la demande de transport

                            3.5.2 – Les autres modes de transport et les autres intervenant

Tableau n° 12 : Personnel « santé » (hors S.M.U.R.) présent sur les lieux. ( juin-septembre 2003)

                                             Source : Analyse des 509 fiches individuelles [annexe n° 4].

          L’intervention d’un seul personnel I.D.E., toujours annoncé par le médecin régulateur, a été très bien perçue dans la quasi-totalité des cas par l’entourage, qu’il s’agisse du patient, de sa famille ou des soignants. L’accueil des I.D.E. a été jugé bon dans 482 cas (94,7 pour cent), moyen dans 24 et difficile dans trois cas Dans un nombre important de cas (près de la moitié), un médecin présent sur place était à l’origine de la demande de transport

4.0 - Conclusions de cette phase expérimentale…

          Paramédicaliser consiste à faire assurer des actes strictement infirmiers sous contrôle médical. Il s’agit d’une « réponse graduée », se situant entre le transport sanitaire et le S.M.U.R. stricto sensu.

          L'utilisation de cette organisation des équipes S.M.U.R. doit faire encore l'objet d'un apprentissage afin d’éviter l’intervention préhospitalière du médecin régulateur. L'envoi d’un personnel I.D.E. pour prendre en charge des urgences vitales C.C.M.U. 4 ou 5 doit être évité, sauf peut-être pour les pathologies coronariennes. Une utilisation plus rationnelle des moyens voisins (S.M.U.R. 3 Toulon basé les jours ouvrables à La Seyne ou S.M.U.R. de Hyères) devrait permettre de réduire les anomalies. La paramédicalisation ne peut se concevoir sans une régulation forte.

          La figure n° 02 et la figure n° 05 montre tout l'intérêt de cette expérimentation même si au bout d'un seul mois les objectifs quantitatifs n’ont pas été totalement atteints (28 à 29 pour cent au lieu du tiers à la moitié des interventions du S.M.U.R. de Toulon). L'activité médicale s’est centrée sur les urgences vitales C.C.M.U. 4 et 5 alors que celle des I.D.E. porte essentiellement sur les urgences fonctionnelles C.C.M.U. 2 et 3. Cette différence devrait encore s’accentuer avec l'habitude, prise par les médecins régulateurs au fils du temps, d’utiliser cette nouvelle réponse graduée. Dans ce cadre, et grace à la sécurité donnée par le D.S.A. et par la transmission de l'E.C.G. à distance, il serait licite d’étendre les missions des I.D.E. aux coronaropathies aiguës non compliquées d’instabilité hémodynamique ou de troubles du rythme…

          Tableau n° 13 : Tableau de bord des interventions du S.M.U.R. « paramédicalisé » (juin-septembre 2003)

                                               Source : Analyse des 509 fiches individuelles

            Le déroulement de cette expérimentation repose sur la coopération de l’ensemble des personnels du C.H.I. de Toulon – La Seyne, toutes catégories confondues. Celles et ceux qui ont permis de la faire débuter veulent croire en son succès , mais seul le dernier rapport permettra de confirmer cet espoir par l’analyse des résultats sur la totalité de la période allant du mois de juin au mois de septembre 2003.

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